№_______________
От_______________
ЗАЯВКА 
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение энергопринимающих устройств
1.  
(полное наименование заявителя – юридического лица;
	.
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр   

Паспортные данные: серия		номер		
выдан (кем, когда) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
4. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство, изменение категории надежности электроснабжения и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	
(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Количество точек присоединения с указанием технических параметров элементов энергопринимающих устройств  

(описание существующей сети для присоединения,
	.
максимальной мощности (дополнительно или вновь) или (и) планируемых точек присоединения)
6. Максимальная мощность  энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 		кВ (с распределением по	

точкам присоединения: точка присоединения		-		кВт, точка присоединения	

	-		кВт), в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении		кВ со следующим распределением по точкам	
присоединения:
точка присоединения		-		кВт;	
точка присоединения		-		кВт;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих

устройств составляет		кВт при напряжении		кВ со следующим распределением	
по точкам присоединения:
точка присоединения		-		кВт;	
точка присоединения		-		кВт.	

7. Количество и мощность присоединяемых к сети трансформаторов		кВА.	

8. Количество и мощность генераторов		.	
9. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств:
I категория		кВт;	
II категория		кВт;	
III категория		кВт.	
10. Заявляемый характер нагрузки (для генераторов – возможная скорость набора или снижения нагрузки) и наличие нагрузок, искажающих форму кривой электрического тока и вызывающих несимметрию напряжения в точках присоединения   

	.

11. Величина и обоснование величины технологического минимума (для генераторов)

	.

12. Необходимость наличия технологической и (или) аварийной брони   

	.

Величина и обоснование технологической и аварийной брони  

	.

13. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемое поэтапное распределение максимальной мощности:
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					
14. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Заявители, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 150 кВт и менее 670 кВт, пункты 7, 8, 11 и 12 настоящей заявки не заполняют.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.	____________________________________________________________________________________________

2.	____________________________________________________________________________________________

3.	____________________________________________________________________________________________

4.	____________________________________________________________________________________________

5.	____________________________________________________________________________________________

6.	___________________________________________________________________________________________

7.	___________________________________________________________________________________________

8.	___________________________________________________________________________________________

9.	___________________________________________________________________________________________

10.	_________________________________________________________________________________________

Руководитель организации (заявитель)

(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
			
(должность)		(подпись)	

“		”		20		г.	
М.П.

Заявку принял: ____________________________/_____________________________/
                             «_____»____________________201____год